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17930份终末病案书写缺陷分析被引量：2: 2023年; 目的对终末病案书写质量进行检查,分析病案书写缺陷构成,探索缺陷病案原因,提出针对性解决对策。方法在医院病案质量控制系统的终末病案检查子系统中,调取时间区间为2021年1月1日-2021年6月30日终末病案,每月按出院科室终末病案的20%-30%进行随机抽取,合计检查17 930份,按照科室、问题类型、检查问题清单三种方式进行统计,信息导入Excel表,对检查情况及缺陷情况进行分析。结果 17 930份终末病案,合格病案17 773份,不合格病案157份,合格率99.12%。主要缺陷情况有出院记录缺陷(31.42%)、入院记录缺陷(24.26%)、授权委托书和知情同意书缺陷(18.29%)、病程记录缺陷(17.27%)、手术及其相关记录问题缺陷(8.76%)。结论通过加强医师病案书写规范化培训、优化病案系统、强化法律意识、建立奖惩机制等措施,可以提高医师对病案书写的重视,降低病案缺陷率,提高病案质量,提升医院医疗质量和管理水平。; 刘晶; 关键词：终末病案病案质量

某院15440份终末病案质量分析被引量：2: 2023年; 目的为了提高病案的完整性和准确性,进而提升病案质量,分析终末病案的主要缺陷及原因,为制定行之有效的整改措施提供参考依据。方法逐份检查2021年4月16日-2021年10月15日病案15 440份,运用Microsoft Office Excel 2016版本对病案缺陷情况进行分类汇总与统计。结果 15 440份终末病案,存在缺陷的病案1325份,缺陷率8.58%。缺陷病案中甲级病案600份,占比45.28%;不合栺病案725份,占比54.72%。乙级病案348份,占比26.26%;丙级病案377份,占比28.45%。甲级病案中病案首页缺陷项目最多,其中质控时间填写错误188份,占比14.19%,乙级病案中,缺陷份数排在第1位的是有会诊医嘱漏会诊单293份。丙级病案缺陷内容主要是漏打印病程记录101份,占比7.62%。缺陷前5位的主要是病案不完整719份,占54.26%;日期填写错误216份,占16.3%;漏签字132份,占9.96%等。结论终末存在缺陷的病案中不合栺病案占比较高,主要原因集中在项目填写不全、填写错误和缺项,漏签字,病案不完整、漏打印,漏重要的检查化验单等。需加强病历书写管理,注意病历的完整性和准确性的检查质控,同时应加强培训,提升临床医师的责任心和法律意识,最终提高病案的终末质量。; 郭超

县域医共体模式下乡镇卫生院终末病案质量缺陷分析被引量：1: 2023年; 目的:了解县域医共体模式下乡镇卫生院终末病案的情况,讨论终末病案存在问题及原因,并提出改进措施。方法:对广西某县域医共体范围内的乡镇卫生院2021年某季度共3229份终末病案进行描述统计。结果:在3229份质控的终末病案中,甲级病案率为55.93%,病案合格率为86.81%;各科室中甲级病案率、丙级病案率、病案合格率最高的分别是内科(60.30%)、外科(19.55%)、综合科(89.38%);缺陷项目共有7个类型,累计出现4973项缺陷;缺陷数量最多的是病程记录,占比70.54%,主要集中在首次病程记录、上级医师查房记录等方面。结论:乡镇卫生院医护人员医学素养缺失、医共体内病案管理制度不健全等均可能是造成病案缺陷的成因。应进一步发挥县域医共体的作用,从加强病案人才流动与培训、健全病案质控体系,推动病案信息化建设等方面,提高乡镇卫生院的病案质量。; 姚丽伶陈莉莉霍海英; 关键词：终末病案

某县级三甲中医院终末病案现状分析被引量：2: 2021年; 目的了解某县级三甲中医院终末病案现状,分析存在问题和可能原因,为制定行之有效的干预措施提供依据。方法病案室抽取2019年4月1日-2019年12月31日期间1065份终末病案,16位同时具有研究生学历和主治及以上职称医师,依据安徽省病案质量评定标准(试行),逐份记录每份病案存在问题和等级,用Excel 2007对各临床科室病案质控结果进行录入和统计,采用回顾性分析方法对统计结果进行描述性分析。结果病案甲级率为94.74%,合格率为98.22%。入院记录问题存在率最高为26.09%,其次是病程记录为23.23%,病案首页为19.68%。骨科丙级病案占比最高为47.37%,其次是外科为21.05%;骨科乙级病案占比最高为40.54%,其次是外科为16.22%。结论终末病案质量达到安徽省病案质量综合评定甲级率≧90%的要求,但内涵质量仍需提高,各科室病案质量参差不齐,尤其应加强手术科室病案质量管理。; 张盼盼; 关键词：终末病案

MDT模式在终末病案质量控制中的应用与评价被引量：7: 2021年; 目的分析临床多学科模式(MDT)在终末病案质量控制中的应用效果。方法根据《江苏省住院病例质量评定标准(2016年版)》,由病案质控员,每月随机按照比例抽取病案资料进行终末病案质控。将2020年9月1日—12月31日组定义为MDT实施前组,2021年1月1日—4月30日组定义为MDT实施后组,对比2组甲级病案率、入院记录书写规范率、首次病程记录规范率、出院记录书写规范率和各种缺陷构成。运用SPSS21软件对数据进行统计分析,P<0.05认为具有统计学差异。结果MDT模式实施后甲级病案率、入院记录书写规范率、首次病程记录规范率、出院记录书写规范率均明显高于实施前,患者首页基本信息填写不全、首页填写不规范等项目缺陷率较实施前期组降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论MDT模式通过成立组织、强化学习培训、建立有效的质控体系、增强医务人员法律意识、利用信息化手段提质增效、构建交流平台、建立绩效考核和奖惩机制等,使多部门共同参与和监管,达到病案内涵质量提升、病案首页质量改进的效果。; 宋文兰; 关键词：MDT

11113份终末病案质量缺陷分析及对策被引量：8: 2020年; 目的探讨影响终末病案质量缺陷的关键因素和改进措施。方法抽取2019年1月1日-2019年11月30日11113份终末病案,统计分析质量缺陷;结果11113份终末病案中有3449份病案存在缺陷,缺陷率为31.04%,其中手术科室缺陷率明显高于非手术科室。缺陷项目共5034项,常见的缺陷项目主要是缺授权委托书或内容缺陷占21.65%、各级医师未签名占14.35%、缺身份证明或自费签字证明占12.57%、病程记录中未反映会诊意见及处理情况占9.14%和入院记录生命体征或查体记录缺陷占6.20%;结论通过采取各种措施,对手术和非手术科室开展专项质控,分析病历书写中缺陷问题的共性与差异,逐步降低缺陷率,促进病案内涵质量不断提高。; 滕方孙启荻周玲玲陈洪; 关键词：终末病案

VFP软件在终末病案质控中的开发与运用被引量：1: 2020年; VFP软件是一款数据库开发软件,它提供了多种可视化编程工具,是用户收集信息、查询数据、进行实用系统开发较为理想的工具软件。本文主要阐述了VFP软件在病案终末质控中的开发和应用情况,主要通过编写程序代码,设置出统一、规范、标准的质控模块,从而进行病案质控数据的录入,建立病案质控数据库,实现了质控数据的录入、数据查询和数据统计三大功能,使原来繁琐的工作流程得到简化,提高了工作效率,质控模块中的固定评分也避免了人为的评分误差,并且达到信息化手段监督病案质量,有效提高病案质量的管理水平。; 陈丽容邱琦文张琳陈启慧李晓园; 关键词：数据库

临床路径病案管理法在终末病案质量管理中的应用价值分析被引量：1: 2020年; 目的探讨临床路径病案管理法在终末病案质量管理中的管理效果以及应用价值。方法选择该院2017年1月-2019年4月的病案1 000份,采用随机数字表法将其分为两组,实验组与对照组,每组500份,其中对照组采用传统的病案管理法进行管理,实验组选取临床路径病案管理法,分析比较两组的病终末病案质量管理水平以及病案首页完整规范性和病历完整性。结果实验组的终末质量甲级率(96.00%)明显高于对照组(P<0.05);对照组的终末质量乙级率(28.00%)明显高于实验组(P<0.05)。实验组的病案首页完整规范性和病历完整性优于对照组(P<0.05)。结论有效地使用临床路径病案管理法可以较大程度地提高终末病案质量管理水平,提高病案终末质量,值得在临床应用当中进一步推广。; 宋慧芝

某院终末病案质量现状分析被引量：6: 2019年; 目的探讨某院病案质控流程改革前后终末病案质量的变化,为科学化的病案管理提供依据。方法采用回顾性研究的方法,按照某院《病历书写手册》和原卫生部《病案书写基本规范》等要求,对2015年和2018年同期出院的终末病案质量进行质量评价,比较分析病历书写质量。统计方法有描述性统计分析和Fisher确切概率卡方检验。结果 2018年1季度主要缺陷前面三位的是缺会诊单36人次、缺与诊断相关的检查报告单30人次、缺输血知情同意书28人次。而非主要缺陷是病案首页遗漏门诊诊断23人次,病案首页漏填或者填写错误20人次和缺医师签名19人次。结论加强病历书写各个环节的管理,注意病历完整性的检查,同时加强书写质量相关内容培训与考核,提高临床医师责任心和法律意识,对于提高病历书写内涵质量具有切实意义。; 李凌唐瑶邓杰芳尹龙燕; 关键词：终末病案病案质量

65556份终末病案缺陷分析与应对措施被引量：11: 2019年; 目的探讨某院终末病案中的质量缺陷原因,有针对性的提出整改措施。方法根据国家《病历书写基本规范》和医院《终末病案质控评价标准》,对2016年1月-2018年12月出院的65556份终末病案质控情况进行统计分析。结果缺陷病案6169份,占质控病案总数的9.41%。常见病案缺陷有病案首页漏填或错填血型153份,占缺陷病历的2.48%;漏打印住院病案首页第2页53份,占0.85%;漏打印出院记录199份,占3.23%;漏检验(检查)报告单或粘贴错误193份,占3.13%;病案复制粘贴错误1579份,占25.60%;错别(漏)字、病句234份,占3.79%;住院病案首页、病程记录主任及上级医生未签名537份,占8.70%等。结论住院病案存在缺陷,应加强病历书写规范培训及科室环节质控,成立医院质控专家小组等,不断减少单项否决乙级病案,杜绝丙级病案,促进病案质量持续改进,不断提高病案质量。; 曹丽娟; 关键词：住院病案病案缺陷

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